Γράφει ο Κωνσταντίνος Τούτουζας
Τα τελευταία χρόνια πραγματοποιείται σημαντική έρευνα στις δομικές καρδιοπάθειες και γινόμαστε μάρτυρες ουσιαστικής προόδου σε όλες τις πτυχές τους, όπως οι διαθέσιμες φαρμακευτικές και επεμβατικές θεραπευτικές επιλογές. Ο όρος δομικές καρδιοπάθειες αναφέρεται σε μια ποικιλία νόσων που επηρεάζουν τις βαλβίδες της καρδιάς, δηλαδή την αορτική, τη μιτροειδή, την τριγλώχινα και την πνευμονική βαλβίδα. Παραδοσιακά, πολλές από αυτές τις καταστάσεις αντιμετωπίζονται με χειρουργική επέμβαση ανοιχτής καρδιάς. Ωστόσο τα τελευταία χρόνια έχει δοθεί έμφαση στις ελάχιστα επεμβατικές τεχνικές για τη θεραπεία τους. Ο δρόμος άνοιξε το 2002 στη Γαλλία, όπου πραγματοποιήθηκε η πρώτη διαδερμική αντικατάσταση αορτικής βαλβίδας, κι έκτοτε αναπτύσσονται επεμβάσεις και στις υπόλοιπες βαλβίδες, δίνοντας την επιλογή θεραπείας και επιβίωσης σε ασθενείς που δεν είχαν έως τώρα. Σκοπός του άρθρου αυτού είναι να διερευνήσουμε μερικές από τις πιο ελπιδοφόρες εξελίξεις στις διαδερμικές επεμβάσεις των δομικών καρδιοπαθειών και τα οφέλη τους για τους ασθενείς.
Η αορτική στένωση είναι η πιο συχνή βαλβιδική νόσος και προκαλεί παρεμπόδιση της ροής του αίματος από την καρδιά προς το υπόλοιπο σώμα λόγω της στένωσης του στομίου της αορτικής βαλβίδας. Στο παρελθόν η καθιερωμένη θεραπεία για τη στένωση της αορτής ήταν η χειρουργική επέμβαση ανοιχτής καρδιάς για την αντικατάσταση της πάσχουσας βαλβίδας με μια προσθετική. Ωστόσο, αυτή η μέθοδος είναι απαιτητική, με ανάγκη για παρατεταμένη περίοδο αποκατάστασης. Η TAVΙ είναι μια ελάχιστα επεμβατική διαδικασία, που έχει αναδειχθεί σε μια ασφαλή και αποτελεσματική εναλλακτική στη χειρουργική επέμβαση για επιλεγμένους ασθενείς με αορτική στένωση. Κατά τη διάρκεια της επέμβασης μια βαλβίδα εισάγεται μέσω ενός καθετήρα και τοποθετείται στην πάσχουσα βαλβίδα. Η TAVΙ προσφέρει πολλά πλεονεκτήματα σε σχέση με τις χειρουργικές επεμβάσεις, όπως μικρότερη παραμονή στο νοσοκομείο, ταχύτερους χρόνους αποκατάστασης και μικρότερο τραύμα στον ασθενή.
Συγκεκριμένα, η TAVΙ μπορεί να ωφελήσει ηλικιωμένους ασθενείς ή εκείνους με πολλαπλές συννοσηρότητες που είναι ακατάλληλοι για χειρουργική επέμβαση, ασθενείς υψηλού και ενδιαμέσου χειρουργικού κινδύνου, ενώ σταδιακά επεκτείνεται η χρήση της και στους χαμηλού κινδύνου ασθενείς. Πλέον, με πάνω από 20 χρόνια εμπειρίας στη μέθοδο αυτή, η αποτελεσματικότητά της στους ασθενείς όπου ενδείκνυται είναι αποδεδειγμένη. Παραμένουν, φυσικά, κάποια ζητήματα, όπως η ανάγκη για βηματοδότη ή η μακροχρόνια αντοχή της τεχνητής βαλβίδας κ.λπ., που μένει να αντιμετωπιστούν, ώστε να γίνει ευρεία η χρήση της σε περισσότερους ασθενείς. Η ανεπάρκεια της μιτροειδούς βαλβίδας είναι μια άλλη συχνή βαλβιδική νόσος, που εμφανίζεται όταν η μιτροειδής βαλβίδα δεν κλείνει σωστά, προκαλώντας παλινδρόμηση του αίματος. Η ανατομία της είναι πιο περίπλοκη σε σχέση με την αορτική βαλβίδα, εγείροντας περιορισμούς στην εύρεση κατάλληλης συσκευής αντικατάστασης. Η χειρουργική αντικατάσταση της μιτροειδούς βαλβίδας παραμένει η τυπική θεραπεία, ωστόσο περιορίζεται σε ενεργούς –χαμηλού έως ενδιάμεσου κινδύνου– ασθενείς, ενώ συχνά είναι ακατάλληλη για υψηλού κινδύνου. Με την ανάπτυξη νέων ελάχιστα επεμβατικών χειρουργικών και διαδερμικών επεμβάσεων, οι νεότερες τεχνολογίες τείνουν να καθιερωθούν ή περαιτέρω να αναπτυχθούν.
Οι αρχικές προσπάθειες για τη διαδερμική θεραπεία της εκφυλιστικής ανεπάρκειας της μιτροειδούς ξεκίνησαν με τη συσκευή MitraClip το 2003. Η μέθοδος αυτή είναι μια ελάχιστα επεμβατική διαδικασία, που έχει αναδειχθεί ως μια πολλά υποσχόμενη εναλλακτική λύση στη χειρουργική επέμβαση για επιλεγμένους ασθενείς. Το MitraClip περιλαμβάνει την εισαγωγή μιας μικρής συσκευής μέσω ενός καθετήρα και την τοποθέτησή της στο σημείο της ανεπάρκειας στη μιτροειδή βαλβίδα, όπου χρησιμοποιείται για να κλείσει το διάκενο και να αποκαταστήσει τη σωστή λειτουργία της βαλβίδας. Προσφέρει πολλά πλεονεκτήματα σε σχέση με τις χειρουργικές επεμβάσεις, όπως μικρότερη παραμονή στο νοσοκομείο, ταχύτερους χρόνους αποκατάστασης και μικρότερο τραύμα στον ασθενή. Μέχρι στιγμής, επεμβάσεις σαν κι αυτή (edge-to-edge repair) είναι η μοναδική επιλογή στις κατευθυντήριες οδηγίες για επιλεγμένους ασθενείς με σοβαρή, συμπτωματική λειτουργική ή εκφυλιστική ανεπάρκεια μιτροειδούς.
Παράλληλα, έχουν αναπτυχθεί και μια σειρά άλλων επεμβάσεων όπου χρησιμοποιούνται οι βαλβίδες της ΤΑVI στη μιτροειδή βαλβίδα σε ασθενείς στους οποίους έχει προηγηθεί χειρουργική επέμβαση ή έχουν συγκεκριμένα ανατομικά χαρακτηριστικά (Valve-in-Valve, Valve-in-Ring ή Valve-in-MAC τεχνικές), με πολύ υποσχόμενα δεδομένα για τους ασθενείς αυτούς, ενώ βρίσκονται κι άλλες τεχνικές υπό ανάπτυξη, όπως η συσκευή Cardioband (direct annuloplasty devices) ή συσκευές εμφύτευσης τεχνητών τενόντιων χορδών, ενώ τελευταία έχουν γίνει και πολλά βήματα προς την ανάπτυξη συσκευής διαδερμικής αντικατάστασης της μιτροειδούς βαλβίδας, με τρόπο παρόμοιο με αυτόν της TAVI, ξεπερνώντας τα ανατομικά εμπόδια που εγείρονται.
Η παθολογία της τριγλώχινας βαλβίδας είναι μία από τις πιο κοινές αιτίες καρδιακής ανεπάρκειας, με την ανεπάρκεια τριγλώχινας να παραμένει μία από τις συχνότερες βαλβιδοπάθειες στη σημερινή εποχή. Η αντιμετώπισή της αποτελεί μία από τις μεγαλύτερες προκλήσεις στον τομέα της καρδιολογίας, καθώς, ενώ υπάρχει ξεκάθαρη ένδειξη στις κατευθυντήριες οδηγίες για χειρουργική επιδιόρθωση, πολλές φορές η ηλικία και οι συννοσηρότητες των ασθενών τούς καθιστούν ανεγχείρητους, γεγονός δυσμενές για την ποιότητα ζωής τους και τη μακροχρόνια επιβίωσή τους. Ωστόσο η πρόσφατη επιστημονική έρευνα έχει επιφέρει σημαντική πρόοδο στον τομέα των διαδερμικών επεμβάσεων της τριγλώχινας βαλβίδας. Οι τρέχουσες διακαθετηριακές τεχνικές που στοχεύουν στη θεραπεία της ανεπάρκειας της τριγλώχινας είναι ακόμη στα αρχικά τους στάδια, εξαιτίας και της πολύπλοκης ανατομίας της περιοχής. Οι θεραπευτικές, λοιπόν, αυτές τεχνικές που αναπτύσσονται περιλαμβάνουν την επισκευή της ανεπάρκειας με συσκευή Clip προσαρμοσμένη στην τριγλώχινα βαλβίδα, συσκευή Cardioband αποκλειστικά για την τριγλώχινα βαλβίδα και διαδερμική αντικατάσταση τριγλώχινας βαλβίδας. Οι επεμβάσεις αυτές είναι ένας νέος και πολλά υποσχόμενος τομέας έρευνας, ενώ είναι λιγότερο επεμβατικές από τις χειρουργικές επεμβάσεις και μπορούν να πραγματοποιηθούν υπό γενική καταστολή, με την ταυτόχρονη διενέργεια διοισοφάγειου υπερηχογραφήματος που βοηθά στην καλύτερη τοποθέτηση των συσκευών αυτών. Ενώ οι επεμβάσεις αυτές μας προσφέρουν νέες δυνατότητες, παρ’ όλα αυτά απαιτείται περαιτέρω έρευνα για να κατανοηθούν πλήρως τα μακροπρόθεσμα αποτελέσματα και τα οφέλη αυτών των παρεμβάσεων, αλλά και το ακριβές προφίλ των ασθενών που θα ωφεληθούν από αυτές.
Η4η βαλβίδα της καρδιάς είναι η πνευμονική βαλβίδα, η οποία αποτελεί το σύνορο της δεξιάς κοιλίας με τους πνεύμονες και ρυθμίζει τη μεταφορά του αίματος προς τα εκεί προκειμένου να λάβει οξυγόνο. Οι παθήσεις της βαλβίδας αυτής είναι συνήθως αποτέλεσμα συγγενούς ανωμαλίας της καρδιάς και συχνά αντιμετωπίζονται σε παιδική ηλικία χειρουργικά. Πλέον, σε συγκεκριμένες περιπτώσεις, πολλοί ενήλικες αντιμετωπίζονται διαδερμικά και αντικαθιστούν τη βαλβίδα αυτή. Επί του παρόντος, δύο τύποι προθέσεων έχουν έγκριση για τη θέση αυτή, οι οποίες επεκτείνονται με μπαλόνι: η βαλβίδα Melody και η βαλβίδα SAPIEN 3.
Οι επεμβάσεις στις δομικές καρδιοπάθειες έχουν εξελιχθεί σημαντικά, ώστε, από τον αρχικό στόχο μιας μη επεμβατικής εναλλακτικής των χειρουργικών επεμβάσεων, σήμερα οι επεμβατικοί καρδιολόγοι να σκέφτονται τη χειρουργική ως μια ελάχιστα επεμβατική διαδικασία, να πηγαίνουν με τόλμη εκεί όπου οι χειρουργοί έχουν διστάσει (π.χ. στην τριγλώχινα βαλβίδα) και να βρίσκουν νέες προσεγγίσεις για τη μηχανική υποστήριξη της αριστερής κοιλίας, μια περιοχή όπου η χειρουργική επέμβαση δεν έχει μέχρι στιγμής σημειώσει σημαντική πρόοδο, ενώ υπάρχει μια αυξανόμενη δυνατότητα για πιο πρώιμες επεμβάσεις, ώστε να σταματήσουν οι παθοφυσιολογικοί μηχανισμοί της νόσου προτού εμφανιστεί μη αναστρέψιμη καρδιακή βλάβη. Οι ασθενείς που κάποτε αντιμετώπιζαν χειρουργικές επεμβάσεις ανοιχτής καρδιάς μπορούν τώρα να επωφεληθούν από ελάχιστα επεμβατικές μεθόδους που προσφέρουν μικρότερη παραμονή στο νοσοκομείο, ταχύτερους χρόνους αποκατάστασης και μικρότερο τραύμα. Η TAVI, το MitraClip και το Clip στην τριγλώχινα βαλβίδα είναι μερικά μόνο παραδείγματα από τις πολλά υποσχόμενες επεμβάσεις που είναι διαθέσιμες για τους ασθενείς σήμερα. Καθώς η τεχνολογία συνεχίζει να προοδεύει, μπορούμε να περιμένουμε να δούμε ακόμα περισσότερες καινοτόμες θεραπείες να εμφανίζονται τα επόμενα χρόνια.
* Ο Κωνσταντίνος Τούτουζας είναι Καθηγητής Καρδιολογίας ΕΚΠΑ, Α’ Πανεπιστημιακή Καρδιολογική Κλινική, Υπεύθυνος Μονάδας Βαλβιδοπαθειών και Δομικών Καρδιοπαθειών, Καρδιογκολογίας
